昨年、京都近衛リハビリテーション病院では高まる周囲からの期待に応えられる病院へと一層レベルアップするために多職種で現状や課題を共有、「やりがいと活気があり、患者様から選ばれる病院」を目指すべき病院の理想像として意思統一を図りました。そして、その理想を実現するために掲げたキーワードは「ホスピタリティ」「連携」「教育」の３つです。（リンク） 同院では2019年末に「多職種教育委員会」を発足し、１月16日（金）に院内勉強会を初めて主催しました。今後、月１回程度を目安に病院組織、個人としてのスキルアップの機会を設けて行きます。 第１回のテーマは「回復期リハビリテーションとは　―チームカンファレンスの目的―」としました。約20年前の2000年４月に制度化され、今となっては当たり前の存在となった回復期リハ病棟。現在の仕組みや制度は若手も含めて理解しているものの、その「背景」の理解には差があります。背景や経緯を知り、回復期リハ病棟の本質的な役割を多職種で考え、再認識することを狙いにテーマ設定しました。講師は、京都大原記念病院 副院長で、同院がリハ医療に転身した時から在籍し、現在では回復期リハ病棟協会会長を務める 三橋尚志 医師が講師を務めました。 講義のポイントは５つ。 1）回復期リハ_制度化の背景  1973（昭和48）年の老人医療費無料化などを機に病床が急増。結果的にケアに当たる人手不足などにより寝たきり患者が増加。1988（昭和63）年に老健施設ができたが、集中的にリハビリに取り組む環境は未だ不足していた。 2）回復期リハ_当初の役割  2000（平成12）年に回復期リハ制度と介護保険が制度化。基本的な考えは「リハビリテーション前置主義」。要介護状態、もしくはその見込みとなった時に、まずは集中的にリハビリに取り組み状態を軽減する。それを担う場として回リハ病棟ができた。 3）質の評価  2008年に質の評価が導入された。基本的に医療の質の評価にはアウトカム（成果）、プロセス（過程）、運営体制（構造）の３つの視点がある。当初、回リハでは日常生活動作（ADL）を改善し自宅に帰すこと（在宅復帰率など）に重きが置かれた。近年は成果面で一層効率的に、改善効果を発揮することが求められるようになっている。 4）指標と本来の役割  未だに「家に帰せば後は知らない（≒指標を満たせばよい）」といった認識を持つ人も未だにいる。回復期リハとしてどこまでやるかは難しい問題だが、家に帰ってからの生活が大切であることは強調したい。その基本が「カンファレンス」である。 5）適切なカンファレンス運営 回復期リハは訓練室だけでなく、その合間の時間の病棟での過ごし方も大切になる。そこには医師、看護師、セラピスト、介護職など非常に多くの職種が関わる。患者さんが「家庭で安全に過ごす」「色んな楽しみができるように」退院後の生活を見据えて支援することが大切。そのために、専門職としてのスタッフの目線を交わし、家族や患者さんと直接話すことを大切にしている。カンファレンスは医師への報告会ではない。患者さんに一番身近に寄り添う介護職の存在も非常に重要性を増していると感じている。 講義後はチームに分かれてグループワークを実施。チェックシートを用いて日々のカンファレンスが適切に行われているかを多職種で振り返りました。運営面の工夫や改善点、そして「自分たちは理解してもらいやすいよう話しているつもりでも、患者様や家族様が内容をどの程度理解してくださっているか。そうした面での確認と意思の共有なども今後一層工夫していきたいといった声が聴かれました。 様々な背景を持つ多くの患者様と向き合うなかで、絶対的な正解はありません。そのなかで、各職種がそれぞれの専門的視点を活かしてディスカッションし、向き合うことが大切です。そのためにも事前の準備、目的意識を明確にし、適切なチームカンファレンス運営を通じて目の前の患者様の支援にあたりたいと思います。

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日々提供するリハビリテーション医療がより良いものとなるよう、様々なテーマで各職種が研鑽に努め、学会などでの外部発表などに取り組んでいます。本日はその一例として当院の理学療法士が発表した「 実績指数算出にかかる除外選定の妥当性 」をテーマとした演題をご紹介します。一層、回復期リハビリテーション病棟としての適切な運営につなげていけるよう開設から1年間の実績データに基づき振り返り検証しました。   ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー 実績指数調査について～回復期病棟新規開設の視点から～   根耒 亨次（ねごろこうじ） 京都近衛リハビリテーション病院　理学療法士 2019年11月リハビリテーション・ケア合同研究大会 ※各画像はクリックで拡大表示されます。 回復期リハビリテーション病棟（回リハ病棟）では、2016年4月の診療報酬改定で「アウトカム評価」の仕組みが導入され「成果（実績指数）」が明確に求められるようになりました。入院患者の日常生活自立度を示すFIM（Functional Independence Measure）がどの程度の期間で改善したかを指標とし、効率的な効果の発揮が求められています。   一方で回リハ病棟入院患者様の背景は様々です。必ずしも効率的な（短期間での）効果の発揮ではなく、じっくりと時間をかけて取り組むべきケースや、退院支援の長期化が見込まれるケースなどが存在します。目先の効果の発揮ではなく、多様な背景をもつ患者様を適切に支援するため、一定の基準に当てはまる場合は実績指数の計算対象から一部を除外することができます（除外選定）。 京都近衛リハビリテーション病院では、2018年4月の開院以降、そうした背景を多角的に状態を捉えて、適切な支援をするため医師を中心に多職種が連携し「初回カンファレンス」「Rhリーダーミーティング」「病棟ミーティング」「アウトカムミーティング」と段階を踏んで除外選定を行っています（図）。本研究のテーマはその「妥当性」の検証です。 2018年4月開設～2019年3月までの退院患者291名（※）を、対照群と除外群（除外選定で選ばれた方）に分けて検証しました。すると双方でリハビリテーションを提供したことによる改善と、運動機能の日常生活自立度の改善には有意な相関が認められ、効率的な改善が望ましい方を選定していたことが確認できました。一方で、リハビリテーションを提供したことによる改善と、入院期間についての関係性を検証すると、除外群において有意な相関がみられませんでした。 以上の結果から、基本的にリハビリテーションの効果が見込める患者を対象としながらも、多職種で多角的に患者様の背景を捉えて適宜除外選定していることが確認できました。 当院の除外選定においては一定「妥当性がある」ものと考えます。 こうした選定がかなうのは、医師の積極的関与を基本に、多職種のチームがそれぞれの専門的視点から患者様と接し、退院後の生活がよりよいものとなることを目指す視点が活かされているものと考えます。本院である、京都大原記念病院で培ってきたものが、当院でも実践できていることが確認できました。これを機に、一層、患者様に寄り添い、充実した支援ができるよう取り組んで行きます。   抄録はこちら

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今春、着任された京都大原記念病院の藤井良憲医師（リハビリテーション科）のコラムをご紹介します。 神経学的音楽療法 音楽療法はリハビリテーション治療の多くの場面で利用されており、その効果も学会や論文で報告されています。7月号の「和音」で木村泉先生が紹介されていた「モーツアルト療法」もその一つです。一方で能動的な音楽療法の中に、「神経学的音楽療法」があります。 これはコロラド大学の元教授Dr.タウトが中心となり研究されたリハビリテーションで、音楽の脳神経細胞に与える刺激を利用した治療法です。19のテクニックがあり、主に脳卒中による障害(運動領域、認知領域、言語領域)に行いますが、今回は日常でも使える運動に対する神経学的音楽療法のテクニックの一つを紹介します。 それは「リズム聴覚刺激」と言い、脳卒中だけでなくパーキンソン病の歩行訓練にも用いられます。このテクニックは外的なシンプルなリズムを運動開始の合図として用い、人間が本来持っている内的なリズム（脈拍、呼吸、脳波等）の調整を促し，歩行速度・歩数・歩幅の改善と左右の振れの調整することで、歩行パターンを安定させる訓練方法です。 実際の治療場面では音楽療法士が前に立ち、楽器やメトロノームでリズムを奏で、先ずはそのリズムに歩行リズムが同調するように一緒に歩き、歩行の動作パターンを修正していきます。これを「リズムによる引き込み現象」と言います。この同調を繰り返す事で「リズムの先読み」が出来るようになり、安定した歩行パターンが形成されます。更にリズムの周期を徐々に早め、歩行の限界周期へ引き込めることも出来るようになります。 ではどうやって日常的に利用するのか？　最近では音楽を聴きながら通勤・通学や、散歩・ジョギングをする人口が多くなっていますが、音楽を聴きながら歩いたり走ったりすると、聴かない時より歩きやすい！走りやすい！と感じたことはありませんか？それは既に自身でリズムとの同調を実践しているのです。勿論、病気や障害を持たれている方も自分の好きな音楽を聞きながら、又は耳元で聞かせて貰いながら自宅や屋外を歩くことで、徐々に音楽のリズムと同調することが可能になり、移動能力の向上が期待できます。 寒い季節になり自宅内に籠りがちになりますが、音楽を友に行動されては如何でしょうか。   【Profile】 藤井 良憲（ふじいよしのり） 医学博士 日本リハビリテーション医学会指導医 日本外科学会認定登録医 日本消化器外科学会認定医 義肢装具等適合判定医師 日本医師会認定産業医

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当院は間もなく開院から1年半を経過します。患者様からも、連携医療機関からも、スタッフからも「選ばれ続ける病院」であるために始動した新しい動きを 児玉直俊医師（院長補佐）がご紹介します。 【INDEX】 >■気が付けば開院から1年半 >■より良い病院を目指して理想と課題を多職種で共有 >■「ホスピタリティー」「教育」「連携病院」、病院として標準化を >■理想の病院を目指してまずは一歩踏み出す   気が付けば開院から1年半 京都近衛リハビリテーション病院はグループとして本院（京都大原記念病院）以来の病院拠点として2018年4月に開院しました。開院当初は、診療の方針や進め方、病棟やカンファレンス運営、職種間の連携、スタッフの働く環境、各種備品の運用ルールなどなど、あらゆることを一から作り上げる日々はとても慌ただしいものでした。気が付けば開院から1年半が過ぎようとしています。 当院に関わる全ての方のご協力をいただきながら、今日まで大きな事故なく運営することができ、一定の御評価をいただくようにもなってきました。しかし我々としてはまだまだ課題は多く、一度このタイミングで病院スタッフが現状の課題把握と目指すべき方向性の確認や意思統一をする事が必要なのではないかと考え、今後当院がより良い病院となるためにミーティングを始動しました。 [caption id="attachment_345" align="alignnone" width="350"] 筆者（児玉直俊・医師）[/caption] より良い病院を目指して理想と課題を多職種で共有 患者様からも、連携医療機関からも、スタッフからも「選ばれ続ける病院」であるために、各職種の管理職を中心に「病院の理想像」について議論しました。院内スタッフの一人ひとりが同じ価値観を持ち、同じ方向を向いて団結し、成長していくためにはどうすれば良いかを話し合いました。「大原（本院）がこうしているからこうだ」だけではなく、自分たちで考え決定し、現場に浸透させていくにはどうすればいいかという視点を重視しました。 議論に先立ち、まず現場の中堅以上のスタッフに匿名でアンケートを、質問はシンプルに2つに絞って実施しました。1つ目は「どのようなリハビリ病院にしていきたいと思いますか？」2つ目は「（1つめの質問への回答に対し）現状できていること、できていないことは何だと思いますか？」というもの。思った以上に様々な声が集まり、多様な経験を持つスタッフがそれぞれの目線で問題意識を持って取り組んでいることを感じました。  「ホスピタリティー」「教育」「連携」、病院として標準化を ミーティングでは、まずグループや本院で掲げる理念や行動指針を確認しました。それを参考にしながらも、当院ではどうあるべきか？を考えました。そのうえでアンケートの回答を共有した結果、我々が目指す病院の理想像は「やりがいと活気があり、患者様から選ばれる病院」と設定しました。 医療の専門性の追及は必要です。しかし、まずは組織として「ホスピタリティ」「教育」「（主に院内の）連携」という3つの基盤をしっかりと固めることが重要と考えました。またそれが職種や個人によって差があるのではなく、スキルやレベルを標準化していくことが大切という共通認識にいたりました。この3つを充実させるためにはどうすれば良いか、議論は思いのほか白熱し全三回にわたり意見交換を行いました。 [caption id="attachment_346" align="alignnone" width="350"] （図）3日間の議論ではこれらがテーマにあがった[/caption] 同じ出来事でも、職種や立ち場が違えば感じ方も様々なようでした。院内の「連携」の基本はコミュニケーションです。多職種のチームで取り組むリハビリテーション医療をより良いものとするためにも欠かせない要素です。この点一つをとっても、十分なのかそうでないのかについては人により感じ方が違うことが明確になりました。この点は、スタッフ同士の日頃のあいさつや声かけの程度はもちろん、コミュニケーションの内容や質にも差があり、ひとつの患者情報の重要性の認識にもスタッフ間でギャップがあるようでした。院内連携の話に見えても実は教育に通じる課題であるなど、問題の根幹を明確にする機会にもなりました。 当院では現状、グループとしての各職種別の教育システムに乗せて教育をしているにとどまっていますが、これを期に院内の教育体制を主導する組織として、職域を超えた教育委員会の設置も検討しています。スタッフ個人が院外で得た知識や技術を院内に還元する仕組みを整えたり、接遇や認知症ケア研修などすべての医療人に必要なスキルアップの機会を増やし、病院スタッフ全員のレベルアップを図っていきたいと考えています。これは従来の本院やグループの教育システムと並行して行い、良いものはグループ全体にも還元できればと考えています。 理想の病院を目指してまずは一歩踏み出す 多職種が集って当院の現状を様々な目線から共有できたことは非常に有意義な機会でした。議論を経て、できることから取り組みを始めて行こうとホスピタリティ向上に向けた「地域貢献活動」として、8月から院外清掃活動をスタートしました。今後も定期継続的に各職種が参加して、取り組んで行きます。 今回の過程ではまだ具体化したことは限られていますが、今後も院内でしっかりとコミュニケーションを取り、具体的な実行と定期的な振り返りを実施し、理想として掲げる「やりがいと活気があり、患者様から選ばれる病院」の実現に向けて着実に進んでいければと思います。 今回、このような機会を設けた理由は、病院スタッフに自分達で自分達の病院を作っていくという意識を持って欲しかったからです。どんな仕事であれ、やらされるという意識ではいい仕事ができません。いい仕事ができないと患者さんにいい治療は提供できません。自分たちで決めたことなら責任を持ってやり遂げられるはずです。若い病院であるからこそ、これから作り上げていくことができます。ここで働いてくれるスタッフが将来、自分達で作り上げた病院なんだと胸を張れる病院にしていきたいと思います。 これからもご指導、ご鞭撻のほどよろしくお願いいたします。   ｜筆者｜ 京都近衛リハビリテーション病院 院長補佐 児玉直俊（こだまなおとし） ｜資格｜ 医学博士 日本内科学会認定内科医 日本循環器学会専門医 日本リハビリテーション医学会専門医 日本心臓リハビリテーション学会指導士 義肢装具等適合判定医

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京都大原記念病院グループと京都第二赤十字病院（第二日赤）との症例報告会が10月23日、上京区の第二日赤で開かれ、患者2症例について理解を深めた。 会は、発症後の急性期の治療に当たる第二日赤と、その後のリハビリを担う同グループ（京都大原記念病院、京都近衛リハビリテーション病院、御所南リハビリテーションクリニック）が、共通して診た患者の回復の度合いについて理解を深める狙いで年1回開いている。永金義成・第二日赤脳神経内科部長が司会を務めた。 一例目は「高次脳機能障害の患者にとって自立した生活とは？～バリント症候群に対するアプローチ」と題して御所南の森右京・言語聴覚士が発表した。患者は70代男性で視野障害、左右失認、失算があった。 リハビリでは、文章を読む時に目線の散らばりを抑えるため、長方形の穴をあけた紙片を読みたい部分に当てて読む工夫をした。また食事動作では日常生活でも箸を使うようにした。バスでの外出訓練では、横断歩道が認識できなくて落ち込む場面もあったが、6カ月後の退院時には体の偏りもなくなり、動作は自立レベルまで回復できた。 二例目は「重度高次脳機能障害が改善し自宅復帰を果たした一例～退院したら家のことをしたい」を題し近衛の山根大和・理学療法士が発表。家のことをすべて一人で行ってきた70代女性がくも膜下出血に罹患し、せん妄、ひざ関節痛を抱えながらリハビリに励んだ日々を報告した。 患者は当初は物を壊すなど暴力的な面もあったが3カ月目あたりから驚くほど改善。4カ月目以降は主婦業のための調理訓練や身支度、時間管理を促した。退院時には基本動作は自立し、メモを活用しながら一日の予定を管理できるようになったという。

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9月20日、京都大学医学部附属病院（以下、京大病院）と京都大原記念病院グループが症例報告会を開催した。当グループは、連携している急性期病院と定期的に症例報告会を行い、情報共有と相互理解の強化に努めている。京大病院とは今回が初めて。   京都大原記念病院院長の垣田が、「急性期の皆さんに、回復期転院後の患者さんがどのように経過しているかを知っていただく機会としたい」と挨拶。取り上げた2症例とも、京大病院・当グループの双方から報告を行った。   1例目は、京都大原記念病院に入院した痙攣重積発作の30代・男性患者。重度の右麻痺、同名性半盲、失語症を生じたが、社会復帰を目指して介入した症例。   2例目は、京都近衛リハビリテーション病院に入院した脳幹出血の50代・男性患者。重度の後遺症を来したが、ADL能力再獲得と自宅退院に向けて、急性期から回復期、そして生活期へと密な連携を行った症例。   京大病院脳神経外科 講師の吉田和道先生より「我々急性期の（特に外来を担当していない若い）医師は、患者様の退院後の様子を知る機会が少ない。回復期・在宅を知らずして、急性期も外来も出来ない、と改めて感じた。この症例報告会は今後も定期開催して、ますますface to faceの関係を構築していきたい」との挨拶があり、会を結んだ。  

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9月6-7日新潟市朱鷺メッセで開催されました、第25回日本摂食嚥下リハビリテーション学会学術大会に参加しました。前勤務地で経験した症例で、「強直性脊椎骨増殖症による摂食嚥下障害に対して摂食嚥下機能改善術とリハビリテーション治療を行った1例」を演題発表させていただきました。 以下、要約です。強直性脊椎骨増殖症で生じた頚椎の骨化巣により、摂食嚥下障害が生じ、数年間、代償方法を行ったにも関わらず誤嚥性肺炎を繰り返していました。経口摂取の希望があったため、摂食嚥下機能向上目的に紹介されました。術前検査の結果で、咽頭と食道に慢性炎症を起こしていたと考え、整形外科だけでなく耳鼻咽喉科も同時に外科的治療を行いました。手術だけでなく、術前後にリハビリテーション治療をしっかりと行うことで、最終的には普通食の経口摂取が可能になりました。 摂食嚥下障害には脳血管疾患だけではなく、神経や筋肉による疾患、舌やのどの疾患など様々な原因があります。しかし、多くはリハビリテーション治療を受けることで、安全に食べることができます。飲み込みにくい、ご飯が食べられないことで悩んでおられる方がいましたら、いつでもお声をかけてください。 [caption id="attachment_367" align="alignnone" width="240"] 写真左から、根本玲医師（本人）、田村さちこ看護師[/caption]  

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今春、着任された根本玲医師（リハビリテーション科）のコラムをご紹介します。 運動の効果 風がとても涼しい季節になってきました。秋といえば、何を連想しますか。食べ物、山、芸術、読書、紅葉などと尽きません。私はいつもスポーツの秋を連想します。先日、車いすバスケットボールに触れる機会がありました。腕と上半身だけでバスケットをすることの大変さを実感したと同時に、車いすでもスポーツを楽しめることがわかりました。 今月のテーマは「運動」です。リハビリテーションで最も不可欠な点であり、皆さんが運動が好きでも、そうでなくても生きるのに避けて通れない身体活動です。 ここで質問です。「もし、あなたが1週間ずっと布団の中にいたら、身体にどのような影響をもたらすでしょうか？」。答えは一つではありません。頭がぼーっとする、体がしんどくなる、食欲がなくなる、骨がもろくなる、筋肉が落ちる、肌が荒れる、など様々な影響をもたらします。さらに、1週間布団の中でずっと寝ていると、筋肉は15％低下すると言われています。また、1日ずっと寝るだけで1～3％の筋肉が落ちます。驚きですよね。 むやみに安静にベッドの上になってはいけないことがわかります。病気になっても最低限、ベッドから出て歩くよう心掛けが必要です。ベッドから起き上がれない場合は、ベッドの上で自分でストレッチをするだけでも変わりますし、家族や知人にストレッチをしてもらうだけでも身体に及ぼす影響は良くなります。 また、運動の他に、失った筋肉を身につけるには、どうしたらいいでしょうか。筋肉の成分であるタンパク質（魚、肉、卵、乳製品、大豆製品など）を、私たちは1日に体重1kgにつき1.0～1.5g摂取するよう推奨されています（例：体重50㎏では、50～75gのタンパク質が必要）。目安として、卵や豆腐1個で6g、鶏肉300gで48g、お刺身90gで23gのタンパク質が含まれています。もちろん、タンパク質だけ摂るのではなく、炭水化物や脂質、ビタミンなどもしっかりと摂って初めて筋肉がつきます。 筋肉を失うのは簡単ですが、作るのは簡単ではありません。そのためには最低限、ベッドから起き上がって歩き、食事をしっかりと摂っていきましょう。 ストレッチ方法や栄養の摂り方については、ご遠慮なくスタッフにお声をかけてください。

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8月10日、11日に国立京都国際会館で開催された急性期病棟におけるリハビリテーション関連専門職研修会に参加しました。日本リハビリテーション医学教育推進機構（以下、機構）の久保俊一理事長をはじめとした、日本を代表される先生方の全19の講義に参加しました。 研修会ではまず、久保俊一理事長によりリハビリテーション医学・医療を「機能回復・障害克服・活動の育成」と再定義され、機構によるリハビリ医学の教育の必要性を説かれました。今回の研修会はその教育企画第一弾として開催されました。講義では最新の廃用による生理学的作用の説明や、早期に運動療法を開始することによる患者様の退院時の身体能力の違いを、和歌山県立医科大学をはじめとした急性期病院でのケーススタディを通じて学びました。 また、行政面からリハビリテーションを取り巻く医療体制の移行についての話題もされました。超高齢社会、とりわけ2025年問題にむけて、在宅医療・介護保険へのシフトチェンジが促され、急性期・回復期ともに在院日数の短縮により、一層リハビリテーションの質の向上が要求される時代へと移行しているとの内容でした。 今回の研修は、急性期リハビリテーションを中心とした内容となっていましたが、前述の医療体制の変化により、回復期病院においても亜急性期（急性期と回復期の狭間）の症例もすることが増えており、リスク管理を含めて適切且つ効率的なリハビリの提供を学べる機会となりました。今回得た学びを患者様へと還元できるよう精進してまいります。 （理学療法士Y） ■日本リハビリテーション医学教育推進機構ウェブサイト（こちら）

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8月16日、ご先祖の霊をお送りする意味を持つ、京都の夏の伝統行事「 京都五山送り火 」が開催されました。 最初に点火される「右大文字」を、東側正面に臨む場所に京都近衛リハビリテーション病院は位置します。 当日は、入院中の患者様とともにお見舞いに来られた家族様にもこのひと時をともにしていただきたいと、屋上を開放して鑑賞会を開催しました。 前日までの台風がすぎ去り、心地よい風が吹く中で、ほんの少し京都の夏を感じていただける時間となったようです。このひと時が、リハビリ訓練のモチベーションにつながっていくことを願っています。

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